新生儿肺炎
概述：新生儿肺炎(pneumonia of newborn)是新生儿期感染性疾病中最常见的疾病，发病率高、死亡率也较高。以弥漫性肺部病变及不典型的临床表现为其特点，需及早诊断和正确处理。大多数新生儿肺炎是生后感染引起的，称晚发型肺炎，主要是家庭中与新生儿密切接触的成员
感冒或呼吸道感染后通过飞沫传播给新生儿的；少数是在宫内或分娩过程中感染的。
主要分为
吸入性肺炎及感染性肺炎两大类，可以单独发生，也可同时并存，新生儿肺炎一般指感染性肺炎。于宫内、分娩过程中感染的称为宫内感染性肺炎，于出生后感染的称为生后感染性肺炎，或称新生儿早发型肺炎(出生7天内发生的肺炎)和晚发型肺炎(出生7天后发生的肺炎)。据统计，全世界每年有100万～200万新生儿死于新生儿肺炎。
流行病学
流行病学：据报道新生儿肺炎发生率占活产婴儿的15%～20%，死亡病例的20%～30%。产前、产时感染性肺炎占活产新生儿的0.5%。在美国，以B族溶血性链球菌(GBS)为主要致病菌，孕妇阴道GBS的带菌率为20%～50%。国内最近北京市妇产医院调查了1037名孕妇，其GBS带菌率为11.07%，新生儿的肺炎发生率(20%)与非GBS带菌者的肺炎发生率(14.92%)相比无统计学差异。国内可能仍以大肠埃希杆菌为主要致病菌。另外，克雷白杆菌、李斯特菌也可引起新生儿宫内、出生时感染性肺炎。
巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等，以及原虫(如弓形虫)、衣原体、支原体(如解脲支原体)等也可引起产前、产时
新生儿感染性肺炎。出生后感染性肺炎发生率较高，常见病原体为金黄色葡萄球菌、大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、假单胞菌、表皮葡萄球菌等细菌；或合胞病毒、
腺病毒等病毒；或卡氏肺囊虫、解脲支原体(ureaplasma urealyticum)等其他致病原。
病因
病因：
1.
吸入性肺炎 多因吸入胎粪、羊水、乳汁等引起，也可因吞咽反射不成熟、吞咽动作不协调、食管反流或
腭裂等因素引起乳汁或分泌物吸入而引起。
早产儿及颅脑及患病儿因吞咽功能不协调，反射差或缺如，易发生呕吐物、
乳汁吸入性肺炎。
2.感染性肺炎 感染性肺炎分为宫内、产时感染和生后感染。
(1)产前、产时感染性肺炎：如为胎儿在宫内感染，多为母亲有感染，通过血行传播所致。产时感染性肺炎多与产科因素有关。
①产前感染：母孕期受病毒(如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等)、细菌、原虫(如
弓形体病)、衣原体和支原体等感染，病原体经血行通过胎盘和羊膜侵袭胎儿。
②产时感染：
胎膜早破超过6h，羊水可能被污染，若
胎膜早破超过24h以上，发生感染的可能达30%，或羊膜绒毛膜炎时，产道内细菌如大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、李斯特菌、B族链球菌等，上行导致感染，或胎儿在宫内吸入污染羊水而致病。另外，急产、滞产或产道未彻底消毒等情况，胎儿在分娩过程中吸入产道内污染的分泌物而发生肺炎。
(2)出生后感染性肺炎：
①呼吸道途径：接触新生儿者如患呼吸道感染，其病原体可经飞沫由婴儿上呼吸道向下传播至肺；也可因婴儿抵抗力下降时(如受凉等)，其上呼吸道感染下行引起肺炎。
②血行传播感染：患
脐炎、皮肤感染、
败血症时，病原体经血行传播至肺而引起肺炎。病原体以B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希杆菌及巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒等多见。
(3)医源性传播感染：医源性感染可由铜绿假单胞菌、厌氧菌及某些致病力低的细菌引起。由于医用器械如吸痰器、雾化器、供氧面罩、气管插管等消毒不严，暖箱湿度过高使水生菌易于繁殖，或使用呼吸机时间过长等引起肺炎；病房拥挤，消毒制度不严，医护人员洗手不勤，将患儿的致病菌带给其他新生儿；广谱抗生素使用过久容易发生真菌性肺炎等。晚发型肺炎最常见于新生儿监护室内，由于慢性肺部疾病需要长期气管插管的新生儿中。
3.其他 护理不当，受凉等也是发生肺炎的诱因。
发病机制
宫内、出生时感染性肺炎的病理改变广泛，肺泡渗出液中含多核细胞、单核细胞和少量红细胞。镜检可见到羊水沉渣，如角化上皮细胞、胎儿皮脂和病原体等。出生后感染性肺炎的病理改变以支气管肺炎和间质性肺炎为主，病变分散，影响一叶或数叶，有时融合成大片病灶，
肺不张和
肺气肿较易发生。镜检各病灶存在不同阶段的炎性反应。病原学不同，病理变化也不同。
临床表现
临床表现：
1.
吸入性肺炎 羊水、胎粪吸入者多有窒息史，在复苏或出生后出现呼吸急促或呼吸困难伴发绀、呻吟。胎粪吸入者病情往往较重，可引起呼吸衰竭、
肺不张、
肺气肿、
肺动脉高压及缺氧缺血性脑病的中枢神经系统表现(参见
胎粪吸入综合征)。一旦并发
气胸、
纵隔气肿，病情突变甚至死亡。乳汁吸入者常有喂乳呛咳，乳汁从口、鼻流出，伴气急、发绀等，严重者可导致窒息。
2.感染性肺炎 细菌、病毒、衣原体等都可引起新生儿肺炎。起病可急可缓，产前、产时和生后感染性肺炎其临床表现不同，分述如下：
(1)产前感染性肺炎：宫内感染发病早，也称早发型肺炎，是全身性
败血症的一部分，出现在出生时或生后数小时内，多在娩出后24h内发病。婴儿出生时多有窒息，复苏后可见呼吸快、呻吟、体温不稳定、反应差，逐渐出现啰音等表现。严重病例可出现呼吸衰竭。血行感染者常缺乏肺部体征，而以
黄疸、肝
脾大、
脑膜炎等多系统受累为主。通过羊水感染者，常有明显的呼吸困难和肺部啰音。
(2)产时感染性肺炎：产时感染性肺炎常为出生时获得的感染，需经过数天至数周潜伏期后始发病，如细菌性肺炎常在出生后3～5h发病，疱疹病毒感染多在分娩后5～10天出现症状，而衣原体感染潜伏期则长达3～12周。出生时感染的肺炎，患儿因病原不同而临床表现差别较大，且容易发生全身感染。
(3)出生后感染：出生后感染发病较晚。
①症状不典型：由于新生儿咳嗽反射尚未完全形成，所以很少有咳嗽。又由于新生儿胸廓发育相对不健全，呼吸肌软弱，新生儿呼吸运动范围小、呼吸运动表浅，不会深呼吸等特点，其临床表现上缺乏特异性，临床症状往往不典型。呼吸困难仅表现为呼吸不规则、暂停或气促，缺氧严重时可出现青紫现象。肺部听诊时，可听不到肺部啰音，可不发热也可发热或体温不升等。
②一般特点：起病前有时有上呼吸道感染的症状，主要表现为一般情况差，呼吸浅促、鼻翼扇动、点头呼吸、口吐白沫、发绀，食欲差、呛奶、反应低下，哭声轻或不哭，呕吐，体温异常。肺部体征早期常不明显，少数可在脊柱两旁可闻及细湿啰音或在吸气末闻及捻发音等。
新生儿肺炎最有价值的症状是病儿口吐泡沫，这是新生儿咳喘的一种表现形式。其他表现有精神萎靡或烦躁不安、拒奶、呛奶等。
③重症：病情严重者可出现呼吸困难、呼吸暂停、点头呼吸和吸气时胸廓有三凹征，出现不吃、不哭、体温低、呼吸窘迫等，严重时发生呼吸衰竭和心力衰竭。
并发症
并发症：
2.肺部并发症 当患儿突然气促、呼吸困难、青紫明显加重时，可能并发脓胸、脓
气胸、
肺大疱或
纵隔气肿等。
3.心力衰竭 患儿烦躁不安、心率加快，呼吸急促，肝在短时间内显著增大时，提示合并心力衰竭。
实验室检查
实验室检查：
1.血象 周围血白细胞可＜5×109/L或＞20×109/L，也可在正常范围。
2.荧光抗体和血清抗体检查 IgG、IgM增高，脐血IgM＞200～300mg/L，或特异性IgM增高对宫内感染诊断有意义。
3.病原学诊断 应依据鼻咽部分泌物细菌培养、病毒分离、进行诊断。生后立即进行胃液涂片查找白细胞与抗原，或取血样、咽部分泌物、气管分泌物等进行涂片、培养、对流免疫电泳等检测，有助于病原学诊断。
其他辅助检查
其他辅助检查：X线胸片检查所见及意义：
1.间质性肺炎 宫内病毒感染者，X线胸片表现为间质性肺炎改变。
2.支气管肺炎 通过羊水感染者，X线胸片可见两侧肺纹理增粗，多显示支气管肺炎改变。出生后感染性肺炎X线胸片常显示弥漫性、深浅不一的模糊影，也可表现为两肺广泛点状或大小不一的浸润影。偶见大叶实变影。
3.并发症 常见肺气肿，胎粪吸入者往往有明显阻塞性肺气肿、肺不张和两肺不规则斑片或粗大结节阴影。金黄色葡萄球菌感染者常伴脓胸、脓气胸或肺大疱。
诊断
诊断：主要根据病史，如窒息等和临床特点做出诊断。新生儿出现发热、咳嗽、咳痰这些肺炎常见的症状很少，主要表现为精神差、呼吸增快、食欲减退、吐奶、呛奶和口吐泡沫、口周发绀等，大多数患儿不发热，或仅有低热。加上肺部X线片特点做出诊断。早发型肺炎即生后1周内的肺炎，常有Apgar评分低和围生期并发症史，如羊膜早破、
早产、
胎盘早剥、难产、产钳手术助产分娩和吸入史等，出生史可提示诊断。从气管插管中吸出的分泌物增多，常可提示医源性感染性肺炎，常逐渐起病。
鉴别诊断
鉴别诊断：由于症状常不典型，易误诊为其他新生儿疾病，注意与下列疾病鉴别：
1.
新生儿窒息 在娩出时即有症状，抢救成活后也有代偿性的呼吸增快，好转后呼吸逐渐恢复正常。若继发肺炎则呼吸仍加快或更加快，可出现发热和白细胞增高等。
2.颅内出血 有产伤病史，发病初期即可出现呼吸不规则，烦躁、尖叫哭及惊厥等症状，查体有前囟饱满，瞳孔大小不等，对光反应消失及眼球震颤等。
3.持续性
肺不张 无感染症状，发绀常于啼哭时减轻。
4.先天性心脏病 多可闻及心脏杂音，无感染症状。
5.膈疝 多于进食后发绀明显加重，胸部可闻到肠鸣音并有心脏移位。
治疗
治疗：应采用综合措施，加强护理，保持呼吸道通畅，除保暖、供氧等外，应积极控制感染，针对不同病原予以抗生素治疗，适当限制液量，纠正酸中毒，对症处理，防治并发症。
1.一般治疗 尽快清除吸入物，给氧，加强护理和监护，注意保暖，使患儿皮温达36.5℃，室内空气要新鲜，环境温度22～26℃，相对湿度在55%～60%。吸净口咽、鼻部分泌物，保持呼吸道通畅、定期翻身拍背有利于痰液排出。
2.供氧 有低氧血症时可根据病情供氧，维持血氧在6.65～10.7kPa(50～80mmHg)，不超过16.0kPa(120mmHg)，以防氧中毒。重症并发呼吸衰竭者，可用持续正压呼吸或气管插管后机械通气。
3.抗生素 新生儿出生后一旦发现呼吸增快即开始抗生素治疗：细菌性肺炎以早期静脉给予抗生素为宜，原则上根据病原菌选用抗生素：
(1)金黄色葡萄球菌感染：如金黄色葡萄球菌可用耐酶青霉素、第一代头孢菌素或
氨苄西林(氨苄青霉素)。
(2)革兰阴性菌：大肠埃希杆菌等肠道杆菌肺炎可用
氨苄西林和
阿米卡星(丁胺
卡那霉素)，铜绿假单胞菌、重症或对一般抗生素耐药者，可选用第三代头孢菌素。
(3)B族溶血性链球菌肺炎：GBS肺炎可选用青霉素和
氨苄西林(氨苄青霉素)治疗3天，以后用大剂量青霉素，疗程10～14天。
(4)李斯特菌肺炎：可选用
氨苄西林(氨苄青霉素)。
(5)衣原体肺炎：首选红霉素，剂量为每天50mg/kg，共 2～3周。
(6)病毒性肺炎：可用利巴韦林或干扰素治疗，单纯疱疹病毒可用阿糖腺苷或阿昔洛韦(无环鸟苷)静脉滴注。呼吸道合胞病毒肺炎可用利巴韦林(病毒唑)雾化吸入3～7天。
(7)厌氧菌感染：首选甲硝唑(灭滴灵)静脉滴注。
4.对症处理 体温不升者应保温；烦躁、惊厥者及时进行镇静、止痉；止
咳平喘、强心、纠正水电解质紊乱等对症处理。发生心力衰竭应给予吸氧、控制补液量和速度、使用强心药等。合并气胸，做胸腔闭式引流等治疗。
5.支持疗法
(1)保证营养及液量：保证营养供给，维持水、电解质平衡。
(2)增强抗病能力：输新鲜血或
血浆，每次10ml/kg，根据病情可少量多次应用；应用人血丙种球蛋白或
人血白蛋白增加免疫功能，对某些肺炎有一定疗效，500mg/(kg·d)，可用3～5天。
预后
预后：新生儿肺炎早期诊断、早期治疗，可遏制病情的进展，多数新生儿肺炎经过积极有效的救治能够完全治愈，不留任何后遗症和不会复发。但严重的肺炎，合并全身其他器官的感染或损害，如果是神经系统的损害，会有后遗症的可能。
预防
预防：
1.定期做产前检查 羊水或
胎粪吸入性肺炎，预防的关键是防止胎儿发生宫内缺氧。母亲在怀孕期间定期做产前检查是非常必要的，尤其是在怀孕末期，可以及时发现胎儿宫内缺氧的问题，采取相应的监护和治疗措施，以尽量减少
吸入性肺炎的发生及减轻疾病的严重程度。
2.预防感染
(1)出生前：母亲孕期应预防感染。做好孕期保健，保持生活环境的清洁卫生、注意个人卫生，防止感染性疾病的发生。
(2)出生后：生活空间要洁净舒适，衣被、尿布应柔软、干净，哺乳用具应消毒。父母和护理人员应注意卫生，注意洗手。避免接触
感冒患者，若母亲
感冒，应戴口罩喂奶。发现孩子有
脐炎或皮肤感染等情况时，立即治疗，防止病菌扩散。
